En el estudio de las biopsias de las dermatosis inflamatorias, el patólogo general depende en buena parte de la información clínica confiable que le brinda el dermatólogo. Sin esa información, base de una buena correlación clínico-patológica, las posibilidades de extraviarse en el camino hacia el diagnóstico correcto son elevadas. En ese sentido, he sido muy afortunado porque he logrado una comunicación fluida con los dermatólogos que me dispensan su confianza, como es el caso del doctor Eduardo David Poletti, prestigioso especialista en enfermedades de la piel que ejerce en Aguascalientes.
Volvamos al libro del doctor Bernard Ackerman A philosophy of surgical pathology: dermatopathology as model. Como ya lo señalamos en la primera parte de este escrito, su primer capítulo establece que el propósito de nuestro trabajo es el paciente. Contiene una cita del pediatra húngaro establecido en los Estados Unidos Béla Schick (1877-1967): “Primero el paciente; en segundo lugar, el paciente; en tercer lugar, el paciente; en cuarto lugar, el paciente; en quinto lugar, el paciente, y sólo entonces puede venir la ciencia. Primero haremos todo por el paciente. La ciencia puede esperar, la investigación puede esperar”.
Y entonces nos dice el doctor Ackerman: “Los legos y muchos médicos suponen que los patólogos viven alejados de los pacientes, incluso algunos patólogos lo creen así. En realidad, un patólogo digno de ese nombre debe ser un clínico sobresaliente, que siempre piense en el paciente como el fin último de su profesión, y que esté tanto junto a la cama del enfermo como tras su microscopio”. También aquí he sido afortunado, pues antes de hacer la residencia de patología, hice el primer año de la de medicina interna. Doce meses en los que básicamente me dediqué a interrogar y explorar pacientes supervisado por excelentes médicos clínicos. Durante aquel año, recuerdo dos expresiones que me llenaron de satisfacción: la primera de un paciente cuando me dijo “usted parece un médico de los de antes”. La segunda cuando el director de la División de Medicina me preguntó: “¿Estás seguro de que quieres ser patólogo en lugar de seguir en medicina interna?”.
Concluye el doctor Ackerman: “Un histopatólogo que mira a través del microscopio esforzándose por identificar imágenes y que no ve al paciente más allá de la laminilla, se parece más a un observador de aves que a un médico”.
Dada mi afición inveterada a lo que tiene que ver con el lenguaje, desde su historia hasta su uso, particularmente el lenguaje escrito de las historias clínicas y los reportes o informes de patología, uno de mis capítulos favoritos del libro del doctor Ackerman es el titulado Precisión en el lenguaje, cuyo epígrafe ha sido para mí una divisa. La cita es de Mark Twain y dice así: “La diferencia entre la palabra correcta y la que casi es la correcta es la diferencia que existe entre el relámpago y la luciérnaga”.
En una de las primeras entradas de este blog (Describir o no describir, esa es la cuestión, 15 de diciembre de 2020) ya señalé la importancia de la descripción minuciosa en el reporte de patología. Sin embargo, en esto, como en casi todo, no hay un acuerdo unánime. Para mí es importante plasmar en una descripción ordenada y detallada hasta donde sea necesario las bases morfológicas del diagnóstico. Todavía hoy, tras 30 años de ejercicio profesional tanto público como privado, sigo en la búsqueda de la descripción óptima, incluso de algo tan frecuente como el carcinoma basocelular. Una descripción que reúna satisfactoriamente, desde el punto de vista histopatológico y literario, los rasgos más representativos de esta neoplasia cutánea tan común.
Dice Ackerman: “La precisión en el lenguaje es un reflejo de la precisión de pensamiento. Lo opuesto también es cierto: la imprecisión en el leguaje conduce a la ‘patobabel’”. En los párrafos siguientes hace una crítica despiadada a varios de los términos que los patólogos usamos con naturalidad en el lenguaje cotidiano y que para el doctor Ackerman están llenos de oscuridad y confusión. Palabras como “displasia”, “desorden arquitectural” e incluso “invasión”. Las compara a ciertas palabras también confusas que utilizan los dermatólogos como “eczema”, “parapsoriasis” e “ictiosis”.
“PATOBABEL”
Tomado de A.B. Ackerman. A philosophy of practice of surgical pathology: dermatopathology as model, página 94.
Relata que cuando fue nombrado director de dermatopatología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Miami, pese a que se esforzó todo lo que pudo, sufrió lo indecible para captar el significado de palabras como “degeneración”, “displasia”, “hialino”, “invasión”, “malformación”, “necrobiosis” y “reactivo”. Por fortuna, Arkadi M. Rywlin (1923-1987), que era en aquel entonces el jefe de patología en el Centro Médico Monte Sinaí de Miami Beach, y que se había formado en la tradición europea de Virchow, se convirtió en su mentor en patología general y le aclaró el significado de aquellos términos.
Para terminar con esta confusión, el doctor Ackerman propone que todos trabajemos en la construcción de un lenguaje común más racional y acorde con los tiempos actuales.
Por último, me referiré a otro de los capítulos de este original libro que considero que nos ofrece consejos útiles para el trabajo cotidiano. Es el que se titula Mente abierta, observación rigurosa, conocimiento profundo, pensamiento crítico e interpretación razonable. Como es su costumbre, incluye un epígrafe, mejor dicho, cinco, todos citas de Arthur Conan Doyle, el médico y autor de las famosas novelas sobre el detective Sherlock Holmes. Selecciono la siguiente: “Me comprometo a no tener prejuicios y a seguir dócilmente el camino que los hechos me señalen”.
Nos recuerda el doctor Ackerman un precepto de los antiguos romanos, la mens candida, es decir, tener la mente abierta: “Sin una mente abierta, no puede haber receptividad a nuevas observaciones, nuevas ideas y nuevos conceptos. En el campo de la morfología en general y de la patología en particular, la mente abierta permite que todo el potencial del cerebro humano se ponga al servicio de la interpretación de los aspectos macro y microscópicos de las enfermedades”.
Y el doctor Ackerman no incurre en una contradicción cuando recomienda que, en primera instancia, veamos las laminillas sin información clínica para aguzar nuestra capacidad de observación y extraer así todos los datos posibles del corte histológico. Y es interesante lo que agrega en una nota a pie de página:
“Como comentario al margen, quiero llamar la atención acerca del valor de realizar una serie de verificaciones, tal como lo hace el piloto aviador, antes de iniciar el examen microscópico. Por ejemplo, el procedimiento de rutina que recomiendo es, primero limpiar el instrumento y ponerlo en foco. Después, limpiar la laminilla y asegurarse de que el número de su etiqueta coincide con el de la solicitud y, tercero, tomar la laminilla siempre de la misma manera (con la etiqueta a la izquierda, por ejemplo), verificando el número de niveles de corte contenidos en ella. Estos pasos, cuando se hacen de manera deliberada, están diseñados para que el proceso sea invariable y con los menores errores posibles”.
Y recomienda también, teniendo la mente abierta, a no forzar los casos que estudiemos dentro de categorías diagnósticas preestablecidas (que es justamente lo que solemos hacer), sino que nos atrevamos a interpretar las alteraciones morfológicas que reconocemos en la laminilla como procesos dinámicos. Algo así como intentar comprender qué mecanismos morbosos están en juego en un caso concreto y qué es lo que está pasando realmente en el sujeto enfermo. De esta manera comprobaremos que no hay dos casos exactamente iguales, lo que hace nuestra práctica un desafío que nos evita caer en la rutina. Analizar cada caso como algo que no hemos visto nunca, examinarlo con nuevos ojos cada vez que nos asomemos al microscopio.
En palabras de A. Bernard Ackerman: “Una mente abierta debe ejercitarse y no simplemente dejarla puesta como una coladera. La mente requiere un entrenamiento riguroso para que haga observaciones certeras. Si los juicios morfológicos no son exactos, los diagnósticos, que representan la integración de una serie de observaciones, tampoco podrán ser exactos… No basta que el morfólogo mire; un morfólogo debe ver”. Y vuelve a citar a su mentor Arkadi Rywlin: “Uno mira con sus ojos, pero ve con su cerebro”.
Todo patólogo curioso queda invitado a adentrarse en las páginas de este maravilloso libro del doctor Ackerman.
Publicado por: Luis Muñoz Fernández